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[별지 제1호 서식]

장학금 지원 신청서

1. 장학금 신청 분야(해당란에 ○ 표기)
장학금명	예시) 우수인재 장학금
대상구분	초	중		고	대		일반	기타
2. 신 청 인
성 명						생년월일
학 교 명						학 년 (학 과)
주 소						연 락 처
3. 보 호 자
성 명						생년월일
연 락 처						신청인과의 관 계
4. 계좌정보 ※ 반드시 신청인 본인의 계좌정보 기재
은 행 명			계좌번호 (예금주)
본인은 20 년도 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 장학금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 보호자 성명 (서명 또는 인) 재단법인 세종인재평생교육진흥원 귀하

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[별지 제2호 서식]

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원(이하 ‘진흥원’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 장학금 이중 수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집ㆍ이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집ㆍ이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유ㆍ이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집ㆍ이용 동의 여부	귀 진흥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의 여부	귀 진흥원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공ㆍ조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공ㆍ조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공ㆍ조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공ㆍ조회 동의 여부	귀 진흥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 진흥원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

20 년 월 일

신청자: (서명 또는 인) 부: (서명 또는 인)

모: (서명 또는 인)

※ 신청자, 부모(보호자*) 모두 동의해야 함 * 기타 주민등록상 정보를 함께 하는 가족

재단법인 세종인재평생교육진흥원 귀하

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[별지 제3호서식]

서 약 서
성 명	생년월일
주 소
학교명	학년/반(학과)	( 학과)
본인은 재단법인 세종인재평생교육진흥원 장학생으로 선발 시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. 재단법인 세종인재평생교육진흥원에서 정한 제반 규정을 준수하며, 학업에 충실하고 타의 귀감이 되어 세종시를 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행 2. 장학사업 관리규정 제13조의 장학금 지급 중단 및 제14조에 장학금 반납사유가 발생되었을 경우 관련 규정을 준수 3. 장학금 수여식, 장학생 행사 및 재단의 운영·발전에 적극 참여 20 년 월 일 신청자 성명 (인) 재단법인 세종인재평생교육진흥원 귀하

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[별지 제4호서식]

추 천 서

대 상 자	성 명	생년월일
	주 소
	학교(기관)명	학년/반(학과)
기관 확인	장학사업명	성적정보 ※ 우수인재 장학금만 기재	고등 학생	석차/전체학생 수
				/
			대학생	학점/만점
				/
	학교(기관)명	학교 (기관) 담당자	이 름	(인)
			연락처
< 추천자 의견 >
위 기재사항이 사실임을 확인하고, 위 학생을 재단법인 세종인재평생교육진흥원 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일 학교(기관)장 성명 (직인) 재단법인 세종인재평생교육진흥원장 귀하

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[별지 제6호 서식]

수상실적 증명서(본인작성)

수 상 자 인적사항	성 명		생년월일
	학 교 명		학년/반 (학 과)
대 회 수상실적	대 회 명		수상일자
	수상종목		등 수
대회설명	대회규모 (해당부분 체크)	□ 국제 □ 전국 □ 도내 □ 지자체 내 □ 교내
	대회목적	예시) 세계대회 / 전국대회 선발전 등
	대회개요 등 작성	대회기간 : 대회장소 : 종목 또는 분야 : 주최/주관 : 최초개최년도(개최주기) : 년( )
	역 사 (간략하게 작성)	예시) 1973년5월25일 국기원에서 19개국의 남자선수와 임원 200명이 참가해 제1회 태권도선수권대회를 개최했다. 이 때 대회에 참가한 19개국 35명의 대표들이 모여 1973년 5월 28일 세계태권도연맹을 창설했다
대회 개최기관	부 서 명			담 당 자
	전화번호			지 역
붙임 1. 수상실적 증명 사본 1부(사본에 필히“원본대조필”) 2. 수상 대회 공고 또는 포스터 1부 위 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 작성자 : (서명 또는 인) 재단법인 세종인재평생교육진흥원장 귀하

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[별지 제7호 서식]

자 기 소 개 서

※ 자격증은 국가기술자격증에 한하며, 증빙자료 첨부

1. 역경을 극복하고 이룬 성과

2. 꿈을 향한 뚜렷한 목적의식과 자기주도 인생설계 등

3. 학교 밖 청소년이 된 이후 자격취득현황 등(검정고시, 자격증 등)
자격증 또는 검정고시(부분)합격증 명	취득(증명)일	발행기관	비고

재단법인 세종인재평생교육진흥원장 귀하

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